近日，国家矿山安全监察局黑龙江局公布了《黑龙江龙煤集团双鸭山矿业公司双阳煤矿 “11•28”重大瓦斯爆炸事故调查报告》，《报告》调查认定，该事故是一起因煤矿严重违法违规作业、安全管理混乱、上级公司安全监管履职不到位而导致的重大生产安全责任事故。
2023年11月28日12时37分许，双阳煤矿发生一起重大瓦斯爆炸事故，造成11人死亡、6人受伤，直接经济损失1951.3万元。
事故发生次日，依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《煤矿安全监察条例》等有关规定，经黑龙江省政府批准，成立了双阳煤矿“11·28”重大瓦斯爆炸事故调查组。国务院安委会对该起重大事故查处实行挂牌督办。
《报告》指出，事故直接原因是双阳煤矿左二安装面违规自然排放瓦斯，回风巷单道风门处风流短路，造成进风巷内无风或微风，导致瓦斯局部积聚达到爆炸浓度，电缆失爆产生火花，引起瓦斯爆炸。
双阳煤矿为高瓦斯矿井，水文地质为复杂型，主要开采煤层为自燃煤层，煤尘具有爆炸性。截至2022年末，剩余可采储量9341万吨。
《报告》描述事故发生经过：2023 年11月28日6时许，事故区域的准备队、抽放队、 巷修队、6708队、612队、006队分别召开班前会，安排当班工作任务。各队组共47人于7时许开始入井，8时30分左右进入二水平西五采区10#区域内各工作地点开始作业。事故当班带班矿领导为采煤副总工程师尹忠雨。
左二皮带道内共有巷修队、准备队、抽放队作业人员15人，其中张品志、马绍林、于志军3人在皮带头处清装杂物，张忠玉、刘政明2人做皮带接头，包伟、卜令友、孙荣军、刘万军4人爬移钻车，魏怀林、王大力、赵敦友、尹兴山4人安装皮带自移尾，师祥德、朱德根2人在第3处排水点抽水、清货。
《报告》称，大约11时许，师祥德和朱德根抽完水后向外走，师祥德去帮助张忠玉和刘政明做皮带接头，朱德根去皮带头附近干零活。在皮带头处的张品志突然被一股风冲击晕倒。左二下料道内切眼附近拉车作业的6708队队长徐立军听到一声闷响，同时感受一股冲击波，巷道内灰尘瞬间增大，爬行至切眼电话处于12时38分向调度室汇报发生事故，张品志清醒后于12时46分电话向矿调度室报告事故。
这起事故造成11人失联。抢险救援后，2023年11月29日2时许，11名遇难人员全部升井，截止2023年12月4日，11名事故遇难人员已全部火化，截止12月13日，6名受伤人员全部出院。双阳煤矿按照国家工伤管理规定进行了赔偿。
《报告》指出，事故发生后，曾有人擅自破坏事故现场，打设左二下料道第二道风门、左一皮带道板闭；更换8#馈电开关电气保护装置，并伪造故障断电记录。
事故调查组对46名责任人员和相关单位提出了处理意见建议，黑龙江省纪委监委对监察对象及党员干部提出问责意见。
时任双阳煤矿通风区抽放队队长，鉴于其在该起事故中死亡，建议不予追究责任。时任双阳煤矿负责通风、机电等5名责任人员移送公安机关依法追究刑事责任，建议待司法机关作出处理后，按照干部管理权限给予相应党纪政务处分；其中建议吊销通风、机电副矿长2人安全生产知识和管理能力考核合格资格，并处罚款。
时任双阳煤矿通风区代理抽放副区长1人，被公安机关立案侦查，建议待司法机关作出处理后，按照干部管理权限给予相应党纪政务处分。时任双阳煤矿通风区抽放队机电维修工1人，建议解除劳动合同。
同时，给予双阳煤矿矿长、党委书记等12人，双鸭山矿业公司董事长、总经理等16人，龙煤集团董事长、总经理等8人和安全监管监察部门2人共计38人党纪政务处分；其中4人给予罚款、暂停或吊销安全生产知识和管理能力考核合格资格的行政处罚，1人列入严重失信主体名单。